La depresión más grave estrena tratamiento
La primera innovación terapéutica frente al trastorno depresivo mayor en cinco décadas acaba de llegar a hospitales y centros de salud mental ambulatorios. Janssen España, que ha desarrollado esketamina para pulverización nasal, un tratamiento que ilusiona a las y los profesionales de la psiquiatría. Lo consideran un cambio de paradigma por su eficacia, rapidez de acción y capacidad para generar nuevas conexiones neuronales, combatiendo los síntomas cognitivos de la enfermedad. Los ensayos clínicos y los casos de uso compasivo previos a su comercialización arrojan datos muy positivos para las y los pacientes con depresión mayor resistente a fármacos, que cargan con un gran sufrimiento, tienen un riesgo de suicidio muy superior al del resto de la población y protagonizan la mayor generación de discapacidad a largo plazo, además de la segunda causa de incapacidad temporal en España.
La depresión más grave estrena tratamiento. La primera innovación terapéutica frente a esta enfermedad tan discapacitante en cinco décadas arroja resultados muy prometedores, de acuerdo con lo observado en su desarrollo clínico y durante el periodo de uso compasivo previo a su comercialización en España. Se trata de esketamina para pulverización nasal, que cuenta con un mecanismo de acción totalmente nuevo, fuera de la órbita de los inhibidores de la recaptación de la serotonina (INRS) o de la serotonina y la noradrenalina (IRSN), con los que, al menos de momento, se debe combinar.
Tras meses de negociaciones, el Ministerio de Sanidad ha dado luz verde a la obtención de precio y reembolso de esketamina para pulverización nasal, comercializado por Janssen España, el primer y único tratamiento aprobado en nuestro país para el trastorno depresivo mayor (TDM) resistente al tratamiento (DRT). El nuevo fármaco está indicado, en combinación con ISRS o IRSN, para pacientes que no han respondido al menos a dos tratamientos antidepresivos diferentes durante un episodio depresivo actual de moderado a grave. Por tanto, abre una puerta a la esperanza a la tercera parte de las y los pacientes con TDM, que no experimentaban una mejoría significativa o suficiente con el arsenal terapéutico tradicional.
“Esketamina es una innovación que viene a dar respuesta a una necesidad médica no cubierta”, explica el doctor Josep Antoni Ramos-Quiroga, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Vall d’Hebrón de Barcelona, uno de los centros que participaron en los ensayos clínicos del fármaco. “A partir de ahora, podemos ofrecer una alternativa a las personas que sufren las depresiones más graves, aquellas que no acaban de mejorar tras varios tratamientos. Una de las desventajas de los antidepresivos estándar es que tienen un mecanismo de acción que tarda entre cuatro y ocho semanas en empezar a ofrecer resultados, mientras que esta terapia aporta un mecanismo de acción que permite ver resultados positivos a las pocas horas de ser administrado”.
El presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (SEPSM), el doctor Víctor Pérez Sola, explica la enorme relevancia de contar con una nueva herramienta frente a este problema de salud pública de tintes epidémicos: “la depresión es una de las primeras causas de discapacidad en el mundo. Aunque contamos con tratamientos biológicos y psicológicos eficaces, seguimos haciendo frente a retos en el diagnóstico precoz y en el abordaje de las y los pacientes que no responden a los tratamientos actuales, lo que llamamos depresión resistente al tratamiento, que se da en el 30-40% de los casos”.
Cronicidad con agravantes
Uno de los principales riesgos de la DRT es la cronicidad, que se da en al menos el 15% de las y los pacientes. Por decirlo de forma gráfica, la depresión es insidiosa y totalitaria, ya que conquista la mente y las emociones hasta un punto en el que las personas ya no se recuerdan, se reconocen o se imaginan antes de la enfermedad y sin sus síntomas. Entre episodio agudo y episodio agudo, estas personas conviven con síntomas persistentes como la anhedonia, o incapacidad para el disfrutar, y la fatiga. Recientemente, la pandemia ha venido a agravar la situación y ha tenido un gran impacto sobre la salud mental de la población de todo el mundo, aumentando la prevalencia de la depresión y la cronicidad asociada.
Tal y como señala la doctora Marina Díaz Marsá, presidenta de la Sociedad de Psiquiatría de Madrid, “la depresión mayor aumentó un 28% en 2020, año en el que se registraron 53 millones de trastornos depresivos, siendo los jóvenes y las mujeres los grupos más afectados. De hecho, la OMS predice que se convertirá en la enfermedad más, en España, en Europa y en todo el mundo en 2030. A esto hay que añadir que el TDM es recurrente en el 75-80% de las y los pacientes, y se cronifica –se prolonga durante dos o más años– en el 15 al 20% de ellos, lo que puede desembocar en una incapacidad para llevar una vida funcional, lo cual se asocia y muchas veces conduce a la ideación suicida e incluso al suicidio consumado”.
En concreto, el riesgo de suicidio de las personas con trastorno depresivo mayor es un 20% superior al del resto de la población. Explicado desde otro ángulo, tras el 70% de los suicidios consumados se esconde una depresión no tratada, inadecuadamente tratada o resistente al tratamiento.
En este contexto, la doctora Henar Hevia, directora médica de Janssen España, destaca el compromiso de la compañía con la salud mental: “Estamos muy satisfechos de poder ofrecer a las y los pacientes y a sus familias esta nueva opción terapéutica, en un ámbito en el que no se había lanzado un nuevo mecanismo de acción en 50 años. Además, esketamina para pulverización nasal ofrece una solución a una población nunca antes estudiada, ya que las personas con resistencia a los tratamientos han sido excluidos de los ensayos clínicos con otros antidepresivos convencionales”.
La aprobación de esketamina intranasal se basa en datos de un programa de ensayos clínicos en personas con DRT, que ha incluido a más de 1.600 pacientes de distintos países, entre ellos España. Los cinco ensayos de fase III –en los que se compara el fármaco en desarrollo con alternativas terapéuticas preexistentes– incluyeron tres estudios a corto plazo, un estudio aleatorizado de prevención de recaídas y un estudio de seguridad a largo plazo. Los datos obtenidos han demostrado que el tratamiento con esketamina pulverización nasal, más un antidepresivo oral de nuevo inicio, se asocia a una mayor reducción de los síntomas depresivos en comparación con un antidepresivo oral de nuevo inicio más placebo para pulverización nasal, en pacientes adultos (de 18 a 64 años), siendo eficaz desde las primeras 24 horas.
Aproximadamente el 70% de los pacientes tratados con esketamina respondieron al tratamiento, con una reducción de síntomas igual o superior al 50%. El tratamiento continuado con esketamina para pulverización nasal, en combinación con un antidepresivo oral, redujo el riesgo de recaída en un 70% entre los pacientes que lograron una respuesta estable y en un 51% en los pacientes que alcanzaron una remisión estable, en comparación con el tratamiento continuado con antidepresivo oral, combinado con placebo para pulverización nasal.
Además, la esketamina intranasal, patentada por Janssen, ha marcado un hito adicional: ha sido probada en población mayor de 65 años y está siendo probada en población pediátrica. Gracias a su perfil de seguridad, ha podido ser estudiada en las dos franjas de edad más ‘abandonadas’ por la investigación clínica hasta la fecha: la infancia y las personas mayores.
Al menos el 15% de las personas con trastorno depresivo mayor se cronifica y tiene síntomas residuales entre episodio agudo y episodio agudo, a veces durante toda la vida. Entre el 30 y el 40% no mejora con los tratamientos convencionales
En estas últimas, se ha establecido una posología inferior (28 mg) a la recomendada en personas de entre 18 y 65 años (56 mg). En ambas poblaciones, el tratamiento continuado se prolonga durante un periodo de seis meses, con una pauta que comienza con dos administraciones semanales durante las primeras cuatro semanas y una dosis semanal durante las semanas posteriores. A continuación, algunas personas continuarán con una dosis semanal hasta terminar el tratamiento y otras recibirán una dosis cada dos semanas, en función de su evolución.
El fármaco es de uso hospitalario y está diseñado para la administración por las y los pacientes, aunque bajo supervisión sanitaria. Por tanto, las personas a las que les sea prescrito se lo administrarán en el Servicio de Psiquiatría de su hospital de referencia o en las instalaciones del centro de salud mental ambulatorio en el que estén siendo tratadas. En cualquiera de los dos casos, se les debe proporcionar un espacio tranquilo y agradable, en el que permanecerán durante una hora y media aproximadamente.
Respecto a su forma de administración, la vía intranasal representa un gran potencial para el tratamiento de enfermedades del sistema nervioso central por su rapidez de acción, potencial reducción de efectos secundarios sistémicos y autonomía para el paciente. “Esta vía de administración es mucho más amable que una inyección e incluso que una pastilla, ya que se emplea un dispositivo similar al que se utiliza para la rinitis. Es muy importante que se administre en un entorno sanitario porque uno de los efectos adversos puede ser el aumento de la tensión arterial, y este control por parte de los profesionales sanitarios permite una intervención adecuada en caso necesario”, explica el doctor Ramos-Quiroga.
Para este médico, la nueva terapia supone un verdadero cambio de paradigma en el abordaje de las depresiones más graves. “Este es un momento muy especial para mí. Como mi servicio participó en los ensayos clínicos, siento como si me pusiesen al bebé en los brazos. Además, contar con un nuevo fármaco en psiquiatría es rara avis. Es un momento muy importante para los clínicos, pero sobre todo para las y los pacientes y sus familias. Si somos rápidos, podremos actuar eficazmente contra la cronicidad y evitaremos largas hospitalizaciones, tentativas de suicidio y suicidios consumados y, desde luego, contribuiremos a reducir la carga de discapacidad que conlleva la depresión mayor resistente a tratamiento. Ahora, podremos mejorar la calidad de vida de estas personas, al tiempo que generamos ahorro para el sistema sanitario”, afirma.
Entre las ventajas observadas en el desarrollo del fármaco, además de su eficacia y su acción rápida, destaca su capacidad para aumentar significativamente la plasticidad neuronal. Por tanto, la esketamina combate uno de los efectos adversos del TDM: la atrofia neuronal, que deteriora el funcionamiento cognitivo de las personas que la sufren. Esta podría ser una de las razones principales de la mejoría que experimentan las y los pacientes con el nuevo tratamiento.
La esketamina es un derivado de la ketamina, un fármaco anestésico disociativo con propiedades euforizantes, que también es empleado como sustancia recreativa y de abuso. Aunque puede producir alguno de los efectos psicoactivos de la ketamina, este medicamento se administra en dosis sustancialmente más bajas, lo que, unido a una administración controlada, descarta problemas de adicción. No obstante, es importante entender el contexto y situarlo dentro de una corriente científica cada vez más prolífica y prometedora, que trata de aprovechar y estandarizar el potencial terapéutico de algunas sustancias psicoactivas, como la propia ketamina, la psilocibina o los cannabinoides (THC y CBD).
Retos y necesidades no cubiertas en salud mental
Según la Organización Mundial de la Salud, una de cada cinco mujeres y uno de cada diez hombres se enfrentarán al menos a un episodio de depresión clínica. En España, la depresión ya consume uno de cada diez euros dedicados a la discapacidad y la dependencia. Además, es la enfermedad que genera mayor discapacidad a largo plazo y la segunda causa de incapacidad temporal, solo por debajo de las enfermedades y los accidentes que afectan al sistema músculoesquelético.
El doctor Pérez Sola señala las que considera tres grandes barreras frente a la atención que requieren las enfermedades mentales: un presupuesto insuficiente y disgregado (el 5% del presupuesto sanitario, pero repartido entre sanidad, servicios sociales y, en menor grado, educación), la complejidad intrínseca de los problemas de salud mental y el estigma asociado, que no es privativo de la opinión pública, sino que está muy enquistado en las y los profesionales de la salud.
En este contexto, el doctor Pérez Sola señala que “en salud mental son muy importantes los dispositivos sanitarios, pero también los implementados en la esfera laboral, la justicia, el acceso a la vivienda, etcétera. Esta compartimentación hace que las administraciones sean menos eficaces en la mejora de la salud mental de la población. Seguimos teniendo un serio problema en la dotación de recursos humanos, agravado en los últimos años por el aumento de la demanda y la falta de profesionales. Además, al margen de las necesidades de dispositivos asistenciales, sigue siendo esencial seguir investigando en la fisiopatología de la enfermedad mental desde un modelo biopsicosocial”.
Sin embargo, el especialista también recuerda que, “la pandemia ha conllevado un aumento de los trastornos emocionales y de la conducta suicida, algo que ha servido, sin duda, para poner de relieve la importancia de cuidar de nuestra salud mental. De hecho, recientemente se ha puesto en marcha la estrategia de salud mental con un gran apoyo de usuarios, familias, administraciones y sociedades científicas, y la mayor parte de las comunidades autónomas cuentan con planes específicos para la prevención y promoción de la salud mental en fase de implementación”.
Teniendo en cuenta la situación y el sufrimiento derivado de la depresión mayor o grave, contar con una opción terapéutica innovadora y eficaz resulta ilusionante para quienes trabajan con pacientes a los que a menudo no lograban facilitar una recuperación suficiente y estable. “Resulta muy frustrante enfrentarse a ese 30% de fracaso terapéutico –afirma la doctora Díaz Marsá–. Las personas con TDM llegan a consulta con una mirada muy característica, totalmente apagada. Verlas entrar con luz en los ojos gracias a un tratamiento exitoso es la mayor satisfacción profesional”.
*En la fotografía que ilustra esta noticia, de izquierda a derecha, Henar Hevia, directora médica de Janssen España, Josep Antoni Ramos-Quiroga, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Vall d’Hebrón de Barcelona, Víctor Pérez Sola, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental, y Marina Díaz Marsá, presidenta de la Sociedad de Psiquiatría de Madrid, durante la presentación en Madrid de esketamina para pulverización nasal.
La primera innovación terapéutica frente al trastorno depresivo mayor en cinco décadas acaba de llegar a hospitales y centros de salud mental ambulatorios. Janssen España, que ha desarrollado esketamina para pulverización nasal, un tratamiento que ilusiona a las y los profesionales de la psiquiatría. Lo consideran un cambio de paradigma por su eficacia, rapidez de acción y capacidad para generar nuevas conexiones neuronales, combatiendo los síntomas cognitivos de la enfermedad. Los ensayos clínicos y los casos de uso compasivo previos a su comercialización arrojan datos muy positivos para las y los pacientes con depresión mayor resistente a fármacos, que cargan con un gran sufrimiento, tienen un riesgo de suicidio muy superior al del resto de la población y protagonizan la mayor generación de discapacidad a largo plazo, además de la segunda causa de incapacidad temporal en España.
La depresión más grave estrena tratamiento. La primera innovación terapéutica frente a esta enfermedad tan discapacitante en cinco décadas arroja resultados muy prometedores, de acuerdo con lo observado en su desarrollo clínico y durante el periodo de uso compasivo previo a su comercialización en España. Se trata de esketamina para pulverización nasal, que cuenta con un mecanismo de acción totalmente nuevo, fuera de la órbita de los inhibidores de la recaptación de la serotonina (INRS) o de la serotonina y la noradrenalina (IRSN), con los que, al menos de momento, se debe combinar.
Tras meses de negociaciones, el Ministerio de Sanidad ha dado luz verde a la obtención de precio y reembolso de esketamina para pulverización nasal, comercializado por Janssen España, el primer y único tratamiento aprobado en nuestro país para el trastorno depresivo mayor (TDM) resistente al tratamiento (DRT). El nuevo fármaco está indicado, en combinación con ISRS o IRSN, para pacientes que no han respondido al menos a dos tratamientos antidepresivos diferentes durante un episodio depresivo actual de moderado a grave. Por tanto, abre una puerta a la esperanza a la tercera parte de las y los pacientes con TDM, que no experimentaban una mejoría significativa o suficiente con el arsenal terapéutico tradicional.
“Esketamina es una innovación que viene a dar respuesta a una necesidad médica no cubierta”, explica el doctor Josep Antoni Ramos-Quiroga, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Vall d’Hebrón de Barcelona, uno de los centros que participaron en los ensayos clínicos del fármaco. “A partir de ahora, podemos ofrecer una alternativa a las personas que sufren las depresiones más graves, aquellas que no acaban de mejorar tras varios tratamientos. Una de las desventajas de los antidepresivos estándar es que tienen un mecanismo de acción que tarda entre cuatro y ocho semanas en empezar a ofrecer resultados, mientras que esta terapia aporta un mecanismo de acción que permite ver resultados positivos a las pocas horas de ser administrado”.
El presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (SEPSM), el doctor Víctor Pérez Sola, explica la enorme relevancia de contar con una nueva herramienta frente a este problema de salud pública de tintes epidémicos: “la depresión es una de las primeras causas de discapacidad en el mundo. Aunque contamos con tratamientos biológicos y psicológicos eficaces, seguimos haciendo frente a retos en el diagnóstico precoz y en el abordaje de las y los pacientes que no responden a los tratamientos actuales, lo que llamamos depresión resistente al tratamiento, que se da en el 30-40% de los casos”.
Cronicidad con agravantes
Uno de los principales riesgos de la DRT es la cronicidad, que se da en al menos el 15% de las y los pacientes. Por decirlo de forma gráfica, la depresión es insidiosa y totalitaria, ya que conquista la mente y las emociones hasta un punto en el que las personas ya no se recuerdan, se reconocen o se imaginan antes de la enfermedad y sin sus síntomas. Entre episodio agudo y episodio agudo, estas personas conviven con síntomas persistentes como la anhedonia, o incapacidad para el disfrutar, y la fatiga. Recientemente, la pandemia ha venido a agravar la situación y ha tenido un gran impacto sobre la salud mental de la población de todo el mundo, aumentando la prevalencia de la depresión y la cronicidad asociada.
Tal y como señala la doctora Marina Díaz Marsá, presidenta de la Sociedad de Psiquiatría de Madrid, “la depresión mayor aumentó un 28% en 2020, año en el que se registraron 53 millones de trastornos depresivos, siendo los jóvenes y las mujeres los grupos más afectados. De hecho, la OMS predice que se convertirá en la enfermedad más, en España, en Europa y en todo el mundo en 2030. A esto hay que añadir que el TDM es recurrente en el 75-80% de las y los pacientes, y se cronifica –se prolonga durante dos o más años– en el 15 al 20% de ellos, lo que puede desembocar en una incapacidad para llevar una vida funcional, lo cual se asocia y muchas veces conduce a la ideación suicida e incluso al suicidio consumado”.
En concreto, el riesgo de suicidio de las personas con trastorno depresivo mayor es un 20% superior al del resto de la población. Explicado desde otro ángulo, tras el 70% de los suicidios consumados se esconde una depresión no tratada, inadecuadamente tratada o resistente al tratamiento.
En este contexto, la doctora Henar Hevia, directora médica de Janssen España, destaca el compromiso de la compañía con la salud mental: “Estamos muy satisfechos de poder ofrecer a las y los pacientes y a sus familias esta nueva opción terapéutica, en un ámbito en el que no se había lanzado un nuevo mecanismo de acción en 50 años. Además, esketamina para pulverización nasal ofrece una solución a una población nunca antes estudiada, ya que las personas con resistencia a los tratamientos han sido excluidos de los ensayos clínicos con otros antidepresivos convencionales”.
La aprobación de esketamina intranasal se basa en datos de un programa de ensayos clínicos en personas con DRT, que ha incluido a más de 1.600 pacientes de distintos países, entre ellos España. Los cinco ensayos de fase III –en los que se compara el fármaco en desarrollo con alternativas terapéuticas preexistentes– incluyeron tres estudios a corto plazo, un estudio aleatorizado de prevención de recaídas y un estudio de seguridad a largo plazo. Los datos obtenidos han demostrado que el tratamiento con esketamina pulverización nasal, más un antidepresivo oral de nuevo inicio, se asocia a una mayor reducción de los síntomas depresivos en comparación con un antidepresivo oral de nuevo inicio más placebo para pulverización nasal, en pacientes adultos (de 18 a 64 años), siendo eficaz desde las primeras 24 horas.
Aproximadamente el 70% de los pacientes tratados con esketamina respondieron al tratamiento, con una reducción de síntomas igual o superior al 50%. El tratamiento continuado con esketamina para pulverización nasal, en combinación con un antidepresivo oral, redujo el riesgo de recaída en un 70% entre los pacientes que lograron una respuesta estable y en un 51% en los pacientes que alcanzaron una remisión estable, en comparación con el tratamiento continuado con antidepresivo oral, combinado con placebo para pulverización nasal.
Además, la esketamina intranasal, patentada por Janssen, ha marcado un hito adicional: ha sido probada en población mayor de 65 años y está siendo probada en población pediátrica. Gracias a su perfil de seguridad, ha podido ser estudiada en las dos franjas de edad más ‘abandonadas’ por la investigación clínica hasta la fecha: la infancia y las personas mayores.
Al menos el 15% de las personas con trastorno depresivo mayor se cronifica y tiene síntomas residuales entre episodio agudo y episodio agudo, a veces durante toda la vida. Entre el 30 y el 40% no mejora con los tratamientos convencionales
En estas últimas, se ha establecido una posología inferior (28 mg) a la recomendada en personas de entre 18 y 65 años (56 mg). En ambas poblaciones, el tratamiento continuado se prolonga durante un periodo de seis meses, con una pauta que comienza con dos administraciones semanales durante las primeras cuatro semanas y una dosis semanal durante las semanas posteriores. A continuación, algunas personas continuarán con una dosis semanal hasta terminar el tratamiento y otras recibirán una dosis cada dos semanas, en función de su evolución.
El fármaco es de uso hospitalario y está diseñado para la administración por las y los pacientes, aunque bajo supervisión sanitaria. Por tanto, las personas a las que les sea prescrito se lo administrarán en el Servicio de Psiquiatría de su hospital de referencia o en las instalaciones del centro de salud mental ambulatorio en el que estén siendo tratadas. En cualquiera de los dos casos, se les debe proporcionar un espacio tranquilo y agradable, en el que permanecerán durante una hora y media aproximadamente.
Respecto a su forma de administración, la vía intranasal representa un gran potencial para el tratamiento de enfermedades del sistema nervioso central por su rapidez de acción, potencial reducción de efectos secundarios sistémicos y autonomía para el paciente. “Esta vía de administración es mucho más amable que una inyección e incluso que una pastilla, ya que se emplea un dispositivo similar al que se utiliza para la rinitis. Es muy importante que se administre en un entorno sanitario porque uno de los efectos adversos puede ser el aumento de la tensión arterial, y este control por parte de los profesionales sanitarios permite una intervención adecuada en caso necesario”, explica el doctor Ramos-Quiroga.
Para este médico, la nueva terapia supone un verdadero cambio de paradigma en el abordaje de las depresiones más graves. “Este es un momento muy especial para mí. Como mi servicio participó en los ensayos clínicos, siento como si me pusiesen al bebé en los brazos. Además, contar con un nuevo fármaco en psiquiatría es rara avis. Es un momento muy importante para los clínicos, pero sobre todo para las y los pacientes y sus familias. Si somos rápidos, podremos actuar eficazmente contra la cronicidad y evitaremos largas hospitalizaciones, tentativas de suicidio y suicidios consumados y, desde luego, contribuiremos a reducir la carga de discapacidad que conlleva la depresión mayor resistente a tratamiento. Ahora, podremos mejorar la calidad de vida de estas personas, al tiempo que generamos ahorro para el sistema sanitario”, afirma.
Entre las ventajas observadas en el desarrollo del fármaco, además de su eficacia y su acción rápida, destaca su capacidad para aumentar significativamente la plasticidad neuronal. Por tanto, la esketamina combate uno de los efectos adversos del TDM: la atrofia neuronal, que deteriora el funcionamiento cognitivo de las personas que la sufren. Esta podría ser una de las razones principales de la mejoría que experimentan las y los pacientes con el nuevo tratamiento.
La esketamina es un derivado de la ketamina, un fármaco anestésico disociativo con propiedades euforizantes, que también es empleado como sustancia recreativa y de abuso. Aunque puede producir alguno de los efectos psicoactivos de la ketamina, este medicamento se administra en dosis sustancialmente más bajas, lo que, unido a una administración controlada, descarta problemas de adicción. No obstante, es importante entender el contexto y situarlo dentro de una corriente científica cada vez más prolífica y prometedora, que trata de aprovechar y estandarizar el potencial terapéutico de algunas sustancias psicoactivas, como la propia ketamina, la psilocibina o los cannabinoides (THC y CBD).
Retos y necesidades no cubiertas en salud mental
Según la Organización Mundial de la Salud, una de cada cinco mujeres y uno de cada diez hombres se enfrentarán al menos a un episodio de depresión clínica. En España, la depresión ya consume uno de cada diez euros dedicados a la discapacidad y la dependencia. Además, es la enfermedad que genera mayor discapacidad a largo plazo y la segunda causa de incapacidad temporal, solo por debajo de las enfermedades y los accidentes que afectan al sistema músculoesquelético.
El doctor Pérez Sola señala las que considera tres grandes barreras frente a la atención que requieren las enfermedades mentales: un presupuesto insuficiente y disgregado (el 5% del presupuesto sanitario, pero repartido entre sanidad, servicios sociales y, en menor grado, educación), la complejidad intrínseca de los problemas de salud mental y el estigma asociado, que no es privativo de la opinión pública, sino que está muy enquistado en las y los profesionales de la salud.
En este contexto, el doctor Pérez Sola señala que “en salud mental son muy importantes los dispositivos sanitarios, pero también los implementados en la esfera laboral, la justicia, el acceso a la vivienda, etcétera. Esta compartimentación hace que las administraciones sean menos eficaces en la mejora de la salud mental de la población. Seguimos teniendo un serio problema en la dotación de recursos humanos, agravado en los últimos años por el aumento de la demanda y la falta de profesionales. Además, al margen de las necesidades de dispositivos asistenciales, sigue siendo esencial seguir investigando en la fisiopatología de la enfermedad mental desde un modelo biopsicosocial”.
Sin embargo, el especialista también recuerda que, “la pandemia ha conllevado un aumento de los trastornos emocionales y de la conducta suicida, algo que ha servido, sin duda, para poner de relieve la importancia de cuidar de nuestra salud mental. De hecho, recientemente se ha puesto en marcha la estrategia de salud mental con un gran apoyo de usuarios, familias, administraciones y sociedades científicas, y la mayor parte de las comunidades autónomas cuentan con planes específicos para la prevención y promoción de la salud mental en fase de implementación”.
Teniendo en cuenta la situación y el sufrimiento derivado de la depresión mayor o grave, contar con una opción terapéutica innovadora y eficaz resulta ilusionante para quienes trabajan con pacientes a los que a menudo no lograban facilitar una recuperación suficiente y estable. “Resulta muy frustrante enfrentarse a ese 30% de fracaso terapéutico –afirma la doctora Díaz Marsá–. Las personas con TDM llegan a consulta con una mirada muy característica, totalmente apagada. Verlas entrar con luz en los ojos gracias a un tratamiento exitoso es la mayor satisfacción profesional”.
*En la fotografía que ilustra esta noticia, de izquierda a derecha, Henar Hevia, directora médica de Janssen España, Josep Antoni Ramos-Quiroga, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Vall d’Hebrón de Barcelona, Víctor Pérez Sola, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental, y Marina Díaz Marsá, presidenta de la Sociedad de Psiquiatría de Madrid, durante la presentación en Madrid de esketamina para pulverización nasal.
La primera innovación terapéutica frente al trastorno depresivo mayor en cinco décadas acaba de llegar a hospitales y centros de salud mental ambulatorios. Janssen España, que ha desarrollado esketamina para pulverización nasal, un tratamiento que ilusiona a las y los profesionales de la psiquiatría. Lo consideran un cambio de paradigma por su eficacia, rapidez de acción y capacidad para generar nuevas conexiones neuronales, combatiendo los síntomas cognitivos de la enfermedad. Los ensayos clínicos y los casos de uso compasivo previos a su comercialización arrojan datos muy positivos para las y los pacientes con depresión mayor resistente a fármacos, que cargan con un gran sufrimiento, tienen un riesgo de suicidio muy superior al del resto de la población y protagonizan la mayor generación de discapacidad a largo plazo, además de la segunda causa de incapacidad temporal en España.
La depresión más grave estrena tratamiento. La primera innovación terapéutica frente a esta enfermedad tan discapacitante en cinco décadas arroja resultados muy prometedores, de acuerdo con lo observado en su desarrollo clínico y durante el periodo de uso compasivo previo a su comercialización en España. Se trata de esketamina para pulverización nasal, que cuenta con un mecanismo de acción totalmente nuevo, fuera de la órbita de los inhibidores de la recaptación de la serotonina (INRS) o de la serotonina y la noradrenalina (IRSN), con los que, al menos de momento, se debe combinar.
Tras meses de negociaciones, el Ministerio de Sanidad ha dado luz verde a la obtención de precio y reembolso de esketamina para pulverización nasal, comercializado por Janssen España, el primer y único tratamiento aprobado en nuestro país para el trastorno depresivo mayor (TDM) resistente al tratamiento (DRT). El nuevo fármaco está indicado, en combinación con ISRS o IRSN, para pacientes que no han respondido al menos a dos tratamientos antidepresivos diferentes durante un episodio depresivo actual de moderado a grave. Por tanto, abre una puerta a la esperanza a la tercera parte de las y los pacientes con TDM, que no experimentaban una mejoría significativa o suficiente con el arsenal terapéutico tradicional.
“Esketamina es una innovación que viene a dar respuesta a una necesidad médica no cubierta”, explica el doctor Josep Antoni Ramos-Quiroga, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Vall d’Hebrón de Barcelona, uno de los centros que participaron en los ensayos clínicos del fármaco. “A partir de ahora, podemos ofrecer una alternativa a las personas que sufren las depresiones más graves, aquellas que no acaban de mejorar tras varios tratamientos. Una de las desventajas de los antidepresivos estándar es que tienen un mecanismo de acción que tarda entre cuatro y ocho semanas en empezar a ofrecer resultados, mientras que esta terapia aporta un mecanismo de acción que permite ver resultados positivos a las pocas horas de ser administrado”.
El presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental (SEPSM), el doctor Víctor Pérez Sola, explica la enorme relevancia de contar con una nueva herramienta frente a este problema de salud pública de tintes epidémicos: “la depresión es una de las primeras causas de discapacidad en el mundo. Aunque contamos con tratamientos biológicos y psicológicos eficaces, seguimos haciendo frente a retos en el diagnóstico precoz y en el abordaje de las y los pacientes que no responden a los tratamientos actuales, lo que llamamos depresión resistente al tratamiento, que se da en el 30-40% de los casos”.
Cronicidad con agravantes
Uno de los principales riesgos de la DRT es la cronicidad, que se da en al menos el 15% de las y los pacientes. Por decirlo de forma gráfica, la depresión es insidiosa y totalitaria, ya que conquista la mente y las emociones hasta un punto en el que las personas ya no se recuerdan, se reconocen o se imaginan antes de la enfermedad y sin sus síntomas. Entre episodio agudo y episodio agudo, estas personas conviven con síntomas persistentes como la anhedonia, o incapacidad para el disfrutar, y la fatiga. Recientemente, la pandemia ha venido a agravar la situación y ha tenido un gran impacto sobre la salud mental de la población de todo el mundo, aumentando la prevalencia de la depresión y la cronicidad asociada.
Tal y como señala la doctora Marina Díaz Marsá, presidenta de la Sociedad de Psiquiatría de Madrid, “la depresión mayor aumentó un 28% en 2020, año en el que se registraron 53 millones de trastornos depresivos, siendo los jóvenes y las mujeres los grupos más afectados. De hecho, la OMS predice que se convertirá en la enfermedad más, en España, en Europa y en todo el mundo en 2030. A esto hay que añadir que el TDM es recurrente en el 75-80% de las y los pacientes, y se cronifica –se prolonga durante dos o más años– en el 15 al 20% de ellos, lo que puede desembocar en una incapacidad para llevar una vida funcional, lo cual se asocia y muchas veces conduce a la ideación suicida e incluso al suicidio consumado”.
En concreto, el riesgo de suicidio de las personas con trastorno depresivo mayor es un 20% superior al del resto de la población. Explicado desde otro ángulo, tras el 70% de los suicidios consumados se esconde una depresión no tratada, inadecuadamente tratada o resistente al tratamiento.
En este contexto, la doctora Henar Hevia, directora médica de Janssen España, destaca el compromiso de la compañía con la salud mental: “Estamos muy satisfechos de poder ofrecer a las y los pacientes y a sus familias esta nueva opción terapéutica, en un ámbito en el que no se había lanzado un nuevo mecanismo de acción en 50 años. Además, esketamina para pulverización nasal ofrece una solución a una población nunca antes estudiada, ya que las personas con resistencia a los tratamientos han sido excluidos de los ensayos clínicos con otros antidepresivos convencionales”.
La aprobación de esketamina intranasal se basa en datos de un programa de ensayos clínicos en personas con DRT, que ha incluido a más de 1.600 pacientes de distintos países, entre ellos España. Los cinco ensayos de fase III –en los que se compara el fármaco en desarrollo con alternativas terapéuticas preexistentes– incluyeron tres estudios a corto plazo, un estudio aleatorizado de prevención de recaídas y un estudio de seguridad a largo plazo. Los datos obtenidos han demostrado que el tratamiento con esketamina pulverización nasal, más un antidepresivo oral de nuevo inicio, se asocia a una mayor reducción de los síntomas depresivos en comparación con un antidepresivo oral de nuevo inicio más placebo para pulverización nasal, en pacientes adultos (de 18 a 64 años), siendo eficaz desde las primeras 24 horas.
Aproximadamente el 70% de los pacientes tratados con esketamina respondieron al tratamiento, con una reducción de síntomas igual o superior al 50%. El tratamiento continuado con esketamina para pulverización nasal, en combinación con un antidepresivo oral, redujo el riesgo de recaída en un 70% entre los pacientes que lograron una respuesta estable y en un 51% en los pacientes que alcanzaron una remisión estable, en comparación con el tratamiento continuado con antidepresivo oral, combinado con placebo para pulverización nasal.
Además, la esketamina intranasal, patentada por Janssen, ha marcado un hito adicional: ha sido probada en población mayor de 65 años y está siendo probada en población pediátrica. Gracias a su perfil de seguridad, ha podido ser estudiada en las dos franjas de edad más ‘abandonadas’ por la investigación clínica hasta la fecha: la infancia y las personas mayores.
Al menos el 15% de las personas con trastorno depresivo mayor se cronifica y tiene síntomas residuales entre episodio agudo y episodio agudo, a veces durante toda la vida. Entre el 30 y el 40% no mejora con los tratamientos convencionales
En estas últimas, se ha establecido una posología inferior (28 mg) a la recomendada en personas de entre 18 y 65 años (56 mg). En ambas poblaciones, el tratamiento continuado se prolonga durante un periodo de seis meses, con una pauta que comienza con dos administraciones semanales durante las primeras cuatro semanas y una dosis semanal durante las semanas posteriores. A continuación, algunas personas continuarán con una dosis semanal hasta terminar el tratamiento y otras recibirán una dosis cada dos semanas, en función de su evolución.
El fármaco es de uso hospitalario y está diseñado para la administración por las y los pacientes, aunque bajo supervisión sanitaria. Por tanto, las personas a las que les sea prescrito se lo administrarán en el Servicio de Psiquiatría de su hospital de referencia o en las instalaciones del centro de salud mental ambulatorio en el que estén siendo tratadas. En cualquiera de los dos casos, se les debe proporcionar un espacio tranquilo y agradable, en el que permanecerán durante una hora y media aproximadamente.
Respecto a su forma de administración, la vía intranasal representa un gran potencial para el tratamiento de enfermedades del sistema nervioso central por su rapidez de acción, potencial reducción de efectos secundarios sistémicos y autonomía para el paciente. “Esta vía de administración es mucho más amable que una inyección e incluso que una pastilla, ya que se emplea un dispositivo similar al que se utiliza para la rinitis. Es muy importante que se administre en un entorno sanitario porque uno de los efectos adversos puede ser el aumento de la tensión arterial, y este control por parte de los profesionales sanitarios permite una intervención adecuada en caso necesario”, explica el doctor Ramos-Quiroga.
Para este médico, la nueva terapia supone un verdadero cambio de paradigma en el abordaje de las depresiones más graves. “Este es un momento muy especial para mí. Como mi servicio participó en los ensayos clínicos, siento como si me pusiesen al bebé en los brazos. Además, contar con un nuevo fármaco en psiquiatría es rara avis. Es un momento muy importante para los clínicos, pero sobre todo para las y los pacientes y sus familias. Si somos rápidos, podremos actuar eficazmente contra la cronicidad y evitaremos largas hospitalizaciones, tentativas de suicidio y suicidios consumados y, desde luego, contribuiremos a reducir la carga de discapacidad que conlleva la depresión mayor resistente a tratamiento. Ahora, podremos mejorar la calidad de vida de estas personas, al tiempo que generamos ahorro para el sistema sanitario”, afirma.
Entre las ventajas observadas en el desarrollo del fármaco, además de su eficacia y su acción rápida, destaca su capacidad para aumentar significativamente la plasticidad neuronal. Por tanto, la esketamina combate uno de los efectos adversos del TDM: la atrofia neuronal, que deteriora el funcionamiento cognitivo de las personas que la sufren. Esta podría ser una de las razones principales de la mejoría que experimentan las y los pacientes con el nuevo tratamiento.
La esketamina es un derivado de la ketamina, un fármaco anestésico disociativo con propiedades euforizantes, que también es empleado como sustancia recreativa y de abuso. Aunque puede producir alguno de los efectos psicoactivos de la ketamina, este medicamento se administra en dosis sustancialmente más bajas, lo que, unido a una administración controlada, descarta problemas de adicción. No obstante, es importante entender el contexto y situarlo dentro de una corriente científica cada vez más prolífica y prometedora, que trata de aprovechar y estandarizar el potencial terapéutico de algunas sustancias psicoactivas, como la propia ketamina, la psilocibina o los cannabinoides (THC y CBD).
Retos y necesidades no cubiertas en salud mental
Según la Organización Mundial de la Salud, una de cada cinco mujeres y uno de cada diez hombres se enfrentarán al menos a un episodio de depresión clínica. En España, la depresión ya consume uno de cada diez euros dedicados a la discapacidad y la dependencia. Además, es la enfermedad que genera mayor discapacidad a largo plazo y la segunda causa de incapacidad temporal, solo por debajo de las enfermedades y los accidentes que afectan al sistema músculoesquelético.
El doctor Pérez Sola señala las que considera tres grandes barreras frente a la atención que requieren las enfermedades mentales: un presupuesto insuficiente y disgregado (el 5% del presupuesto sanitario, pero repartido entre sanidad, servicios sociales y, en menor grado, educación), la complejidad intrínseca de los problemas de salud mental y el estigma asociado, que no es privativo de la opinión pública, sino que está muy enquistado en las y los profesionales de la salud.
En este contexto, el doctor Pérez Sola señala que “en salud mental son muy importantes los dispositivos sanitarios, pero también los implementados en la esfera laboral, la justicia, el acceso a la vivienda, etcétera. Esta compartimentación hace que las administraciones sean menos eficaces en la mejora de la salud mental de la población. Seguimos teniendo un serio problema en la dotación de recursos humanos, agravado en los últimos años por el aumento de la demanda y la falta de profesionales. Además, al margen de las necesidades de dispositivos asistenciales, sigue siendo esencial seguir investigando en la fisiopatología de la enfermedad mental desde un modelo biopsicosocial”.
Sin embargo, el especialista también recuerda que, “la pandemia ha conllevado un aumento de los trastornos emocionales y de la conducta suicida, algo que ha servido, sin duda, para poner de relieve la importancia de cuidar de nuestra salud mental. De hecho, recientemente se ha puesto en marcha la estrategia de salud mental con un gran apoyo de usuarios, familias, administraciones y sociedades científicas, y la mayor parte de las comunidades autónomas cuentan con planes específicos para la prevención y promoción de la salud mental en fase de implementación”.
Teniendo en cuenta la situación y el sufrimiento derivado de la depresión mayor o grave, contar con una opción terapéutica innovadora y eficaz resulta ilusionante para quienes trabajan con pacientes a los que a menudo no lograban facilitar una recuperación suficiente y estable. “Resulta muy frustrante enfrentarse a ese 30% de fracaso terapéutico –afirma la doctora Díaz Marsá–. Las personas con TDM llegan a consulta con una mirada muy característica, totalmente apagada. Verlas entrar con luz en los ojos gracias a un tratamiento exitoso es la mayor satisfacción profesional”.
*En la fotografía que ilustra esta noticia, de izquierda a derecha, Henar Hevia, directora médica de Janssen España, Josep Antoni Ramos-Quiroga, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Vall d’Hebrón de Barcelona, Víctor Pérez Sola, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría y Salud Mental, y Marina Díaz Marsá, presidenta de la Sociedad de Psiquiatría de Madrid, durante la presentación en Madrid de esketamina para pulverización nasal.